samedi 16 avril 2011

Leyes afectivas, biológicas y estatales: algunas reflexiones acerca de los malentendidos “legales” en salud

Jacqueline Michaux[1]

Este artículo fue publicado en Revista Nacional, La Paz, 2005

En otras ocasiones he mostrado que la interculturación en salud conlleva dimensiones cognitivas, medicales, políticas y afectivas[2]. A su vez, cada una de estas dimensiones implica estrategias a nivel de organización, institucionalización, legalización, implementación de redes de servicios y atención, investigación y educación en salud. La multidimensionalidad de la salud es bien conocida, pues son casi sesenta años que la OMS (1946) propuso justamente considerar a la salud como un “estado de completo bienestar físico, mental y social” y no sólo como la ausencia de enfermedades. Pero la idea de sistema de salud implica algo más que numerosos componentes yuxtapuestos: implica incentivar y priorizar  las interacciones y la circulación de la información entre todos los componentes del sistema (retroalimentación).
En estas páginas, mostraré la necesidad de pensar la complejidad del sistema de salud boliviano a partir de un enfoque sistémico, partiendo de la idea básica que la comunicación entre actores involucrados es una condición previa para el funcionamiento adecuado de tal sistema. Ilustraré esta idea con algunos ejemplos de malentendidos recíprocos que existen respecto a la biomedicina y las medicinas tradicionales en Bolivia.

Pensar un sistema de salud de manera… sistémica

Para acercarnos al enfoque sistémico de manera concreta, utilizaré un elemento procedente del mundo lúdico: el llamado “cubo mágico”. Se trata de reunir seis fichas de un solo color en cada lado del cubo. Al armar éste por primera vez, se intenta a menudo componer una de las caras, sin preocuparse por las demás. Pero al pasar al segundo lado, uno se da cuenta que cualquier movimiento afecta al lado ordenado, de tal manera que se tiene que pensar simultáneamente en los seis lados. Dicho de otro modo, pensar el sistema implica priorizar las interacciones que unen cada uno de sus componentes.

La salud fue concebida como un sistema (el sistema de salud), pero a partir de una visión mecanicista, a-sistémica. La misma concepción biomédica moderna de la salud está cuestionada hoy por haber privilegiado uno solo de los “componentes” del ser humano, lo biológico, y por basarse en la comprensión de un fenómeno a partir del análisis de cada una de las partes que lo componen. Así, un trastorno de salud es reducido al disfuncionamiento de un órgano o de una parte de ello, el cuerpo se ve segmentado en un conjunto de órganos tratables separadamente y, por ende, la práctica médica se orienta hacia una extrema especialización en desmedro de una medicina general, más holista y global. Las repercusiones de esta visión son más aun agudas en un país como Bolivia, en el que el panorama epidemiológico implica incentivar y valorizar una medicina preventiva, familiar y rural.
Se constata también que el sistema de salud boliviano se ha complejizado. A partir de la Ley de Participación Popular (1994) y demás leyes de descentralización, nuevos actores sociales han aparecido en el escenario sanitario: autoridades municipales, cantonales, comunitarias, la población en general, instituciones de salud privadas, iglesias y organizaciones de desarrollo, deben coordinar sus acciones e intervenir en la gestión de los programas de salud.
La complejización del sistema y de las redes de salud proviene también de un reconocimiento de la diversidad cultural del país, de los derechos de los pueblos indígenas, y de la valorización de sus concepciones, representaciones y prácticas ligadas a la salud. Cuando los pueblos originarios se empoderan en Bolivia, son 62% de la población que reivindican nuevas reglas del juego en el ejercicio del poder. En este sentido, a la diferencia de lo que ocurre en países con una minoría indígena, no es suficiente adecuar una sala de parto o abrir un consultorio de medicina tradicional en un hospital para resolver el problema del pluralismo médico y cultural: es necesario reprensar todo el sistema enfrentando su complejidad y las interacciones entre sus partes.
En este sentido, lo que está en juego en la interculturalidad no es sólo la tolerancia o, en el mejor de los casos, la convivencia amistosa entre personas y grupos (aceptación light de la interculturalidad), sino la elaboración y el manejo de un sistema complejo y diverso, en el que las interacciones entre las partes serían fluidas, gracias a interfases que permitirían pasar de un componente a otro sin distorsionar o modificar arbitrariamente el sentido original de la información que circularía.  

Un sistema de salud se caracteriza por la colaboración entre actores (redes de servicios) y entre las estructuras (establecimientos de salud, medicina urbana, etc.). Para ser eficaz, esta colaboración tiene que utilizar un sistema de información y un soporte de comunicación. Es necesario que los actores se coordinen para definir entre ellos el lenguaje para entenderse y las técnicas para comunicar (GMSIH, 2005).

En nuestro contexto, esta recomendación puede aplicarse a la comunicación entre actores culturalmente diferenciados, es decir entre personas e instituciones que no pertenecen a universos culturales similares, que no comparten concepciones y representaciones idénticas de la salud, de la enfermedad y de los demás elementos que interviene en ellas (cuerpo, persona, etiología, etc.).
Las modalidades de la interculturalidad que observamos hasta hoy no son satisfactorias porque no parten de un lenguaje compartido que permita pasar de un sistema al otro sin distorsiones y malentendidos. En otro trabajo, he mencionado tres de las modalidades actuales de la interculturalidad: la negación, el malentendido recíproco (quidproquo) y la concesión unilateral. La negación es sencilla, pues consiste a promover su propio sistema como única opción explicativa y curativa para todos. Los malentendidos recíprocos (quidproquos), por falta de (re)conocimiento mutuo, corresponden por un lado a la imposibilidad de los médicos – por su formación profesional - por entender las prácticas originarias desde una visión o conciencia afectiva y subjetiva y no desde su enfoque objetivo, biológico. Por otro lado, los pacientes aymaras atribuyen a menudo a ciertas técnicas o instrumentos médicos una eficacia afectiva o simbólica que no tienen en la lógica biomédica (análisis de sangre, etc.). Las concesiones unilaterales, finalmente, consisten en aceptar o ceder ciertos aspectos de la cultura ajena en función de criterios propios y no así por las ventajas objetivas que representarían estos aspectos y de una decisión concertada. En este sentido, B. Bradley ha mostrado que mujeres quechuas de Sucre aceptan dar a luz al hospital porque la medicina occidental enfrenta mejor ciertos problemas, como ser la retención placentaria, que las parteras comunitarias, y no así porque las parturientas tendría una aceptación de la biomedicina perinatal (Bradby, s/f ). La apertura de una Dirección Nacional de Medicina Tradicional e Interculturalidad, como un apéndice del Ministerio de Salud y Deportes, es también una concesión que si bien ha sido concertada por ciertos sectores originarios, no cuestiona la estructura misma del sistema de salud, ni la hegemonía biomédica.

Leyes nacionales, leyes naturales y leyes afectivas: algunos quidproquos sanitarios

Quisiera ilustrar los malentendidos y concesiones existentes en salud pública con un ejemplo muy puntual y simbólico, ligado al reconocimiento y la “legalización” de las medicinas tradicionales.
Muchos qulliris (naturistas) y yatiris (sacerdotes), más aun aquellos que viven en las ciudades, buscan un reconocimiento oficial y legal de su arte. Nos interesaremos especialmente aquí a los yatiris, quienes quieren salir de la “clandestinidad” para ser reconocidos como sabios, amautas, sacerdotes, y ya no considerados como “brujos” peligrosos.
Ciertos yatiris emprendieron entonces el largo camino del reconocimiento legal mediante la creación de agrupaciones y sindicatos ad hoc: sellos de goma, papel membretado, trámites de personaría jurídica, oficios, credenciales, reglamentos y estatutos... Mediante la adopción de este sin fin de símbolos del poder criollo, la escritura entre otros, los yatiris urbanos intentan obtener un verdadero estatus legal, aunque los pasos a seguir no sean siempre muy claros y variaron según los gobiernos de turno.
La necesidad de parte de las comunidades y ayllus andinos de ser reconocidos por el Estado ha sido mencionada en distintos estudios como un mecanismo ligado a la tenencia de la tierra: desde la comunidad, la escuela está concebida como espacio de interrelación entre el Estado y el Ayllu.  A partir de un estudio sobre la educación en el ayllu Qaqachaka (Oruro) Arnold y Yapita mostraron, entre otros, que mediante la entrega anual de contingentes de niños y niños a la escuela fiscal, a manera de “tributo”, las comunidades estimaban garantizar sus derechos sobre las tierras de parte del Estado (Arnold y Yapita, 2000).
Los yatiris reivindican su reconocimiento legal pues piensan que aceptando y adoptando los imperativos de la legislación escrita boliviana, serán también reconocidos los términos de sus propias leyes, espirituales y afectivas. Pero nadie, en las dependencias ministeriales, en los bufetes de abogados, o en los mismos centros de salud, reconoce la verdadera ley del yatiri. El reconocimiento legal de la “medicina tradicional”[3] por parte del Estado, contrariamente a lo que esperan algunos yatiris, no procede de un deseo de reconocer la validez de sus saberes, conocimientos o prácticas, sino de una voluntad de controlar, supervisar y hasta fiscalizar (mediante acreditación entre otros) a los yatiris y otros especialistas rituales. Es aquí donde empieza el primer malentendido intercultural, el primer quidproquo.
El malentendido sigue luego en el terreno médico. Las prácticas médicas están guiadas por leyes biológicas. La biomedicina occidental se propone analizar los síntomas corporales para luego detectar y diagnosticar sus causas biológicas (agentes externos, malformación congénita, etc.) y, finalmente, combatir la enfermedad mediante recursos químicos o eventualmente quirúrgicos. Los médicos tratan el cuerpo de la manera la más objetiva posible utilizando, si los tienen a su disposición, instrumentos y técnicas de análisis que le garantizarán un margen de error mínimo en el diagnóstico y en el tratamiento de la enfermedad.
El problema surge cuando los médicos intentan entender las prácticas de los yatiris a partir de  sus propios recursos cognoscitivos, los únicos que se les ha enseñado, es decir a partir de las leyes biológicas. El malentendido consiste aquí en atribuir a la eficacia afectiva de los yatiris una naturaleza similar a la eficacia biomédica occidental. Me acuerdo, por ejemplo, de un médico ansioso por analizar en laboratorio los remedios elaboradas en su área de trabajo  para curar el kharikhari, una enfermedad espiritual. Otros intentan a menudo traducir una patología espiritual en términos biomédicos (el ajayu sería la desnutrición, etc.)
La intervención del yatiri es otra. Ni siquiera mira el cuerpo de sus pacientes pues lo biológico y lo objetivo, no es problema suyo. Más aun, el yatiri niega las leyes naturales biológicas, porque se ubica más allá de la naturaleza, en un espacio sobre o mejor dicho transnatural (J. Michel). Se interesa a la vida espiritual de sus consultantes.
El yatiri recibe a  personas cuyas dolencias serán expresadas en términos de pérdida (de ajayu, por ejemplo), o de susto. Personas que no logran tener una vida normal, pues sus relaciones con los demás han sido perturbadas. Además, el yatiri es consultado no solamente por un problema de salud personal, sino ante todo relacional[4], e intenta descubrir el desorden social que ha provocado tal debilidad o hasta tal crisis psíquica: un pariente envidioso, un vecino celoso, una familia enemiga... Mediante la lectura de la coca leerá el sentido social de la dolencia.
Para suprimir las condiciones del mal (y no el mal mismo como lo hace el médico) el yatiri sugiere restablecer las relaciones a nivel cosmológico, ubicándose él mismo entre los humanos y la donadora de vida, la Naturaleza, donadora por excelencia de agua, de calor, de alimentos, etc. El yatiri ofrece a la Naturaleza el alimento ritual que los consultantes le dan, reconstruyendo cuidadosamente  un mundo ordenado, con todos los ingredientes rituales traídos. Ciertos ingredientes son símbolos explícitos (la nuez por ejemplo representa la chuyma del consultante; el feto de llama, la llama viva a ser sacrificada, etc.) mientras otros intervienen como significantes del orden social: como los ayllus ordenados en dos mitades, el doliente siguiendo al yatiri, ordenará el espacio ritual en dos mitades (visuales, olfativas, táctiles, auditivas, etc.). para luego, como la marka que reúne a todos, unir todos los componentes rituales en una sola misa o ofrenda. En otras palabras, el yatiri enseña a su paciente cómo manejar de nuevo la sintaxis social, guiándolo en el uso de los recursos sensitivos y simbólicos manipulados en la misa.
La waxt’a (ofrenda) será luego quemada. La llama, como el humo que emana de las brazas, será una palabra silenciosa dirigida a los hombres y mujeres presentes. Esta palabra es el alimento de los humanos, un alimento espiritual que les insta restablecer en lo real relaciones de reciprocidad perturbadas, con sus parientes, sus vecinos, sus colegas de trabajo. “La Pachamama está degustando la ofrenda”, dice don Mario, un yatiri con el que trabajé, al mirar consumirse la misa en el fuego y desvanecerse en humo hacia el cielo, “ahora, nosotros también compartiremos la comida...”.
Así, él recuerda a todos que el don alimentará a su vez la vida de los humanos. La ofrenda ritual es el alimento de los dioses como el don de comida es el alimento de los humanos. No es casual que muchos rituales concluyen con un apthapi compartido entre todos.
En este sentido, el yatiri no intenta destruir la enfermedad, como el biomédico occidental, sino modificar las condiciones mismas de la enfermedad: el desorden o la relación social perturbada. Es posible también que el trastorno afectivo sea propicio a la aparición de un trastorno fisiológico, y en este caso el médico puede intervenir paralelamente al yatiri (lo que saben muy bien los pacientes que consultan a menudo ambos o más especialistas). Pero es importante restituir a cada especialista la especificidad de su intervención: es evidentemente a partir de su conciencia afectiva (chuyma) que el yatiri interpreta y actúa hacia sus pacientes, mientras el médico de formación occidental dispone de una conciencia la más objetiva posible para manipular procesos biológicos.
Pensar en términos sistémicos, es lograr reconocer a cada enfoque terapéutico su propia competencia y establecer una complementariedad entre ambos. Es muy probable que el arte del yatiri deba ser entendido dentro de las categorías occidentales como espiritualidad, religión o psicología, más que como medicina. Eso permitiría evitar numerosos quidproquos que traban la comunicación entre actores cada vez más diversos del sistema de salud.

A manera de conclusión
En estas páginas, quise presentar un ejemplo de las distorsiones o quidproquos que aparecen en los intentos de dialogo que realizan los profesionales de salud con los especialistas rituales aymaras, mostrando la necesidad de adoptar herramientas conceptuales y teóricas adecuadas (enfoque sistémico, conciencia afectiva y conciencia objetiva), tanto en las ciencias sociales como en las ciencias médicas, y por ende en los sistemas educativas del país, para pensar un nuevo sistema de salud, complejo e intercultural.


BIBLIOGRAFIA
ARNOLD, Denise y Juan de Dios YAPITA
2000            El rincón de las cabezas. Luchas textuales, educación y tierras en los Andes, La Paz: UMSA.

Grupo para la Modernización del Sistema de Información Hospitalario (GMSIH)

BRADBY, Barbara
s/f    Will I return or not? Migrant women in Bolivia negociate hospital birth. Dublin: Trinity College

HERNÁNDEZ, Ana Jesús
1989                                    Metodología sistémica en la enseñanza universitaria, Madrid : Narcea.

MEDINA, Javier
2001                “Lectura de la visión indígena desde el nuevo paradigma ecológico” en Suma Qamaña. La comprensión indígena de la Buena Vida, La Paz: GTZ.

MICHAUX, Jacqueline
2000            Interculturalité et santé de la femme. Une approche anthropologique  de   l’interculturalité dans le domaine de la santé chez les aymara du département de La Paz (Bolivie), tesis de doctorado, Facultad de Ciencias Sociales, Políticas y Económicas, Universidad Libre de Bruselas.

2004                « Hacia un sistema intercultural de salud en Bolivia : de la tolerancia a la necesidad sentida », en G. Fernández (comp.) Salud e interculturalidad en América Latina. Perspectivas antropológicas, Quito:Abya Yala/Agencia Bolhispana / Universidad Castilla –La Mancha. [107-128].

MICHEL, Jacques-Henri
1984                « Deux biographies de guérisseurs indiens d’Amérique du Nord », en Magie, sorcellerie, parapsychologie, Bruselas : Editions de l’Université de Bruxelles [157-166]



[1] Doctorada en antropología en la Universidad Libre de Bruselas. Actualmente antropóloga en la institución Talleres Abiertos sobre Reciprocidad e Interculturalidad (TARI) y docente en la Carrera de Antropología de la Universidad Mayor de San Andrés (La Paz).
[2] De manera resumida las dimensiones cognitivas corresponden a las diferencias de concepciones y representaciones ligadas a la salud (cuerpo, persona, enfermedad, salud, etc.) que se encuentran entre culturas localmente definidas, y civilizaciones (occidental vs. originaria); las dimensiones afectivas intervienen en distintos niveles: personal (las identidades individuales, profesionales, culturales, de género, generacionales de los sujetos involucrados), terapéutico (las relaciones personal de salud/enfermo y su familia), institucional (la identidad del servicio de salud y su infraestructura); las dimensiones políticas implican tomar en cuenta las relaciones de poder entre instituciones (comunidad / centro de salud, centro de salud/municipio, etc.) y entre paradigmas médicos (biopoder); finalmente, las dimensiones médicas aluden al pluralismo médico y a la necesaria articulación entre múltiples medicinas en Bolivia.   Cf. Michaux (2000 y 2004).
[3] El plural  “medicinas tradicionales” me parece más adecuado pues “la” medicina tradicional agrupa en realidad  una serie de procedimientos distintos, naturales y espirituales, aunque todos están interrelacionados entre sí.
[4] Es por supuesto interesante notar las semejanzas existente entre los nuevos paradigmas científicos (Ecológico, Médico, etc.) y el paradigma originario. Sobre el tema, ver por ejemplo: Javier Medina (2001), “Lectura de la visión indígena desde el nuevo paradigma ecológico” en Suma Qamaña. La comprensión indígena de la Buena Vida, La Paz: GTZ.

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